Remboursement Santé : Fonctionnement du ticket modérateur

Publié le par Julie

 

Le ticket modérateur est le reste à charge laissé après remboursement de l’assurance maladie. Cette somme est réglée par l’assuré social lui-même ou par sa mutuelle ou en cas de prestation reçue.  


Exemple : Une consultation en secteur 1 et en secteur conventionné vous coûte 23€. Le régime obligatoire de l’assurance maladie couvre 70% de ces frais soit 16,10€. A partir de cela est déduite la participation forfaitaire de 1€. Le remboursement final de l’assurance maladie se résume à 15,10€ (16,10€- 1€). Le ticket modérateur équivaut à 7,90€ (16€- 15,10€ ou 30%*23 + participation forfaitaire).


Certains principes entourent le ticket modérateur. Quels sont t-ils ?

Facteurs influençant le montant du ticket modérateur

- Degré de gravité ou la nature du risque,

- Affiliation au régime d’Alsace Moselle,

- Respect du parcours de soins coordonnés. Ceux ne respectant pas ce parcours sont moins bien remboursés par la sécurité sociale (seulement 30% du tarif de convention),

- Bénéficiaire d’une pension invalidité,

- Actes et traitements auxquels vous avez recouru,

- Affection de longue durée (ALD).


Exonération du ticket modérateur

Si vous souffrez d’une maladie chronique, grave voire d’une invalidité, vous pouvez sous certaines conditions (dépendant du degré d’affection), être dispensé du ticket modérateur. Si votre maladie figure sur la liste des ALD 30, votre remboursement santé est intégralement pris en charge par la sécurité sociale. Toutefois, même si votre affection figure hors liste des ALD, mais que vous souffrez d’une maladie grave qui nécessite un traitement de longue durée, supérieur à 6 mois et coûteux, vous êtes aussi exonéré du reste à charge.


D’autres cas pour lesquels vous êtes affranchis du ticket modérateur :


- Invalidité reconnue par la CPAM

- Grossesse à compter du 6ème mois et jusqu’à 12 jours après accouchement.

Publié dans Remboursement santé

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